诉讼费退费汇款申请

北京市第三中级人民法院：

根据你院作出的（××）京03×××号×××书，

申请办理诉讼退费汇款。

指定以下账户收取诉讼费退费款项：

户 名：

账 号：

开户行：

退费金额：

联系电话：

我单位/本人对上述信息确认无误，愿意承担相应

的法律后果。

申请人：

（单位盖章、自然人签字）

年 月 日